Skip to content

Różne typy odwodnienia i formy płynoterapii.

Odwodnienie odwodnieniu nie równe. W różnych sytuacjach/stanach chorobowych pacjenci tracą wodę z organizmu w nieco inny sposób co daje inne konsekwencje i wymaga innej płynoterapii.

1. Pacjenci leżący, z procesem nowotworowym, w podeszłym wieku tracą wodę przede wszystkim przez parowanie ze skóry i dróg oddechowych (proces nasila się w trakcie gorączki). Oznacza to że utracona czysta woda z przestrzeni pozakomórkowej (w tym osocze które stanowi ¼ jej obj.) doprowadza do wzrostu poziomu sodu w osoczu. Dochodzi do hiperosmolalnosci (czyli w płynie pozakomórkowym znajduje się więcej zawieszonych w niej substancji np. niż w przestrzeni wewnątrzkomórkowej) a co za tym idzie woda w komórek dyfunduje poza nie by wyrównać stężenia. Tak czy inaczej poziom sodu wzrasta, stąd ten tym odwodnienia nazywa się hiperosmolalnym lub hipernatremicznym. Żeby doszło do istotnych powikłań obserwowanych klinicznie, utrata będzie na poziomie ok. 7% całkowitej wody w organizmie (zarówno wewnątrz- jak i zewnątrzkomórkowej) tj. ok. 10% masy ciała czyli ok. 7 litrów. (Dla dorosłego ważącego 70 kg woda to 60% masy ciała czyli 42 litry, z tego ⅔ to woda wewnątrzkomórkowy = 28 L, a ⅓ to płyń zewnątrzkomórkowy = 14 L. Z tych 14 L, ¾ to płyn międzykomórkowy – przestrzeń trzecia ok. 11 L i płyń wewnątrznaczyniowy 3 L. Warto zauważyć że dla takiej osoby dorosłej całkowita obj. krwi to 5 litrów na co składa się 3 litry płynu wewnątrznaczyniowego i masa erytrocytarna stanowiąca 2 L obj.)

2. Kolejną grupą chorych u których odwodnienie będzie przebiegać inaczej to pacjenci z upośledzonym pasażem jelitowym, z niedrożnością, poważnymi chorobami jelit (np. choroba Crohna), po resekcjach jelit lub z ostrym zapaleniem trzustki. Chorzy ci tracą wodę przez wymioty, biegunkę, przez stomię, a w przypadku niedrożności woda zbiera się w świetle jelita, a w przypadku ostrego zap. trzustki dochodzi do gromadzenia się wody w jamie brzusznej. W tych sytuacjach tracona jest nie tylko woda, ale i proteiny osocza oraz elektrolity, w szczególności istotny jest tu Sód, oraz Potas tracony w dużej ilości podczas biegunki. Dlatego też stężenie sodu w osoczu mimo utraty płynów nie zmieni się, a co za tym idzie osmolalność płynu zewnątrzkomórkowej pozostaje stała, nie dojdzie zatem do dyfuzji wody z komórki na zewnątrz. W tej sytuacji mówimy o odwodnieniu izoosmolalnym lub izotonicznym, gdzie dużo mniejsza utrata wody spowoduje istotne zmiany kliniczne (już poniżej 5% masy ciała tj. > 3-4 litry).
Natomiast w trakcie wymiotów pacjent traci kwas solny z żołądka czyli Wodór H+ i Chlor Cl- oraz w pewnej ilosci Potas K+. Doprowadza to do hipochloremi i zasadowicy metabolicznej.
Przy biegunce lub ciągłych wypróżnieniach że stomii tracone są zasady w formie HCO3- do prowadzi do kwasicy metabolicznej w wyniku hiperchloremii.

3. Poliuria w przebiegu źle prowadzonej cukrzycy, niewydolności nerek lub leczeniu mannitolem to kolejny rodzaj odwodnienia. W tym przypadku Sód nie jest wydalany równolegle z każdym litrem traconej wody (norma 140 mmol/L) ale pozostaje w organizmie. Doprowadza to do hipernatremii i hiperosmolalności gdzie woda zaczyna dyfundować do przestrzeni wewnątrzkomórkowej.

4. Pacjenci z poparzeniami, krwotokiem tracą wodę wraz ze wszystkimi składnikami płynu wewnątrznaczyniowego. Tu do istotnych zmian klinicznych dochodzi po relatywnie niewielkiej utracie i jest ona zagrażająca – wymaga bezzwłocznego uzupełnienia objętości płynu w krążeniu dla jego podtrzymania.

5. Zabiegi operacyjne, zwłaszcza te duże (kardiochirurgiczne, gastrologiczne z otwarciem powłok, długie zabiegi urologiczne itp.) również doprowadzając do utraty wody z organizmu. Najczęściej woda tracona jest przez obrzęk w obszarze operowanym (płyń obrzękowy zawiera elektrolity). Dodatkowo dochodzi zapotrzebowanie podstawowe (1,25ml/kg m.c./godz.) czyli parowanie przez skórę, w wydychanym powietrzu, z moczem, oraz utrata z przestrzeni trzeciej (między 3 a 10 ml/kg m.c./godz) zależna od rozległości zabiegu. Do całości zapotrzebowania należy też doliczyć utratę wody z krwawieniem.

Czym i w jakiej ilości zatem uzupełnić brakująca w organizmie wodę?

Ringer zawiera 130 mmol/L Sodu (Na+) czyli prawie tyle samo co w płynie pozakomórkowym przez co podany zapobiega dyfundowaniu wody do przestrzeniwewnątrzkomórkowej, 4 mmol/L Potasu (K+) 2,5 mmol/))L Wapnia (Ca++) oraz 1 mmol/L Magnezu (Mg++) które odpowiadają wartości najniższej normy ich zawartości w osoczu. Stąd też w przypadku biegunki (a wiadomo, że z biegunką dochodzi do utraty potasu) trzeba do Ringera dodać KCl.
W Norwegii mamy Ringer-acetat zawierający anion kwasu octowego, natomiast w Polsce zdecydowanie częściej spotykany jest mleczan Ringera zawierający anion kwasu mlekowego. W obu przypadkach wspomniany anion po podaniu szybko metabolizowany jest do odpowiadających ilosci HCO3- (czyli buforu zasadowego).
Ringer idealnie nadaje się dla pacjentów którzy tracą wodę w przebiegu odwodnienia izoosmolalnego czyli w krwawieniach, biegunkę, po oparzeniach, utracie przez stomię czy przy niedrożności jelit.
Ringer szybko rozkłada się równomiernie w całym organizmie, jednak niedługo po podaniu (ok. 30 min) w przestrzeni wewnątrznaczyniowej pozostaje zaledwie ¼ podanej objętości, a reszta wędruje do przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Z praktycznego punktu widzenia przy krwawieniu w obj. 1 litra należ podać 4 litry Ringera by uzupełnić obj. w łożysku naczyniowym. Trzeba sobie jednak zdawać sprawę, że pozostałe 3 litry wytworzą obrzęki które są nieuniknione.

Sól “fizjologiczna” (NaCl 0,9%) jest izoosmolalnym i izotonicznym roztworem wody i elektrolitów. Zawiera jedynie 154 mmol/L Sodu (20% więcej niż w osoczu) i 154 mmol/L Chloru (aż 50% więcej niż w osoczu). Nie posiada jak Ringer anionu zasadowego, a wysoka zawartość Chloru przy podaży > 3 litry doprowadza do hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej. Hiperchloremia ustępuje po około 3 dobach, gdzie nadmiar chloru wypłukiwany jest i wydalany przez nerki wraz z moczem.
NaCl 0,9% nadaje się przedewszystkim do uzupełnienia utraty wody w przebiegu wymiotów w trakcie których chory traci kwas solny z żołądka (co doprowadza do zasadowicy metabolicznej), wyrównując zapotrzebowanie na utracone aniony Chloru. Można też jej używać do leczenia izoosmolalnego odwodnienia (tak jak Ringera). NaCl 0,9% szybko rozdziela się równomiernie w całym organizmie.

Glukoza 5% to po prostu NaCl 0,9% z dodatkiem cukru (50mg/ml), a co za tym idzie płyń jest hiperosmolalny ale pozostaje izotonicznym przy wolnym wlewie. Uzywa się jej podobnie jak Ringera czy Soli fizjologicznej z tym że zawiera nieco energii. Trzeba jednak pamiętać, że 1 litr Glukozy 5% nie wolno podawać szybciej niż przez 2 godziny, ponieważ może to wywołać hiperglikemię, glukozurię i utratę wody w przebiegu diurezy osmotycznej. W związku z tym płyn ten nie nadaje się do leczenia wstrząsu i innych stanów gdzie szybkie podawanie płynów jest konieczne. Glukoza 5% że względu na zawartość cukru szybko rozdziela się w całym organizmie i za pośrednictwem insuliny wędruje do przestrzeni wewnątrzkomórkowej (glukoza z insulina dostaje się do komórki, a woda wędruje za nią). Co za tym.idzie z 1 litra glukozy w przestrzeni wewnątrznaczyniowej pozostaje jedynie 70ml.

Jak zatem prawidłowo ocenić zapotrzebowanie na płyny wiedząc już jakiego płynu użyć?

Płynoterapia powinna opierać się zawsze na 3 założeniach:
1. Uzupełnienie normalnego / bieżącego zapotrzebowania.
2. Uzupełnienie wcześniejszej patologicznej utraty / niepokrytego zapotrzebowania
3. Pokrycie ewentualnej aktualnej bieżącej patologicznej utraty.

~1. Normalne bieżące fizjologiczne zapotrzebowanie to 1,25 ml/kg m.c. / godz (lub prościej waga+40 = ml/godz)
~2. Do uzupełnienia wcześniejszej utraty potrzebny jest dokładny wywiad chorobowy oraz badania laboratoryjne które (zwłaszcza po ocenie elektrolitow) pozwolą ocenić z jaką utrata mamy do czynienia.
~3. Pokrycie bieżącej patologicznej utraty opiera się na pomiarach i obserwacji pacjenta (diurezy godzinową, temperatura ciała, ilość wymiotów, ilość treści jelitowej że stomii, częstość biegunki itd.)

Be First to Comment

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.