Skip to content

Opieka nad pacjentem z ARDS w przebiegu COVID-19

Celem terapii pacjentów z ARDS (zwłaszcza tych w przebiegu COVID-19) jest jak najlepsze natlenienie pacjenta i tu ułożenie na brzuchu może stać się kluczowe. Badania pokazują, że takie ułożenie poprawia fizjologiczne warunki oddychania i co za tym idzie zmniejszają śmiertelność pacjentów z tym zespołem. Chociaż na bloku operacyjnym zdarza mi się prowadzić znieczulenie ogólne pacjentów w takim ułożeniu, to jednak sprawowanie opieki nad pacjentem z ARDS może być dla mnie niezwykle kłopotliwe, a myślę, że może przysporzyć wielu wyzwań nawet doświadczonym pielęgniarkom intensywnym.

Zacznijmy od tego czym jest ARDS. Zespół ostrej niewydolności oddechowej tłumaczone z angielskiego Acute respiratory distress syndrome jest stanem chorobowym wynikającym z procesu zapalnego (w przypadku COVID-19 zapalenia miąższu i tkanki łącznej płuc) doprowadzającego do hipoksemii czyli zmniejszonego utlenowania krwi. Następnie dochodzi do zwiększenia przepuszczalności naczyń włosowatych i wysięków zarówno do miąższu płuc jak i pęcherzyków płucnych co jeszcze bardziej zaostrza przebieg choroby. Aby mieć obraz z jakim stopniem zaostrzenia w ARDS mamy do czynienia (łagodnym, umiarkowanym czy ciężkim) należy ocenić stopień utlenowania krwi tętniczej obliczonej ze wzoru: PaO2/FiO2=utlenowanie krwi wyrażone w mmHg. PaO2 – ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej, FiO2 zawartość tlenu w mieszaninie wdechowej (w formie ułamka dziesiętnego). Dla zdrowego człowieka oddychającego powietrzem atmosferycznym będzie to: 98 mmHg / 0,21 = 466 mmHg.

Postać ARDS

  • łagodny – 200-300 mmHg (26,6-40 kPa)
  • umiarkowany – 100-200 mmHg (13,3-26,6 kPa)
  • cieżki – <100 mmHg (<13,3 kPa)

Trzeba też pamiętać, że zalegający płyn w pęcherzykach płucnych dezaktywuje surfaktant, to prowadzi do ich zapadania się, shuntingu (przecieku płucnego) i zmniejszonej wymiany gazowej oraz znaczny spadek podatności płuc (compliance). Dalej w przebiegu choroby dochodzi do tworzenia się maleńkich skrzepów i zatorów w naczyniach w obrębie płuc czego następstwem jest nadciśnienie płucne. Zmniejszone upowietrznienie płuc, obrzęki i wysięki z jednej strony oraz nacisk trzewi od strony przepony w drugiej doprowadzają do jeszcze większego spadku podatności. Dalej w przebiegu choroby obserwuje się ziarninowanie i zwłuknienia które w połączeniu z infekcją wirusem z Wuhan znacznie zmniejszają przeżywalność pacjentów.

Na co zwracamy uwagę:

  • spadek SpO2 (saturacja) i SaO2 (wysycenie tlenem krwi tętniczej)
  • duszność i przyśpieszony oddech
  • użycie dodatkowych mięśni oddechowych
  • początkowo pacjent może się hiperwentylować (z powodu niskiej oksygenacji)
  • na zdjęciu rtg lub TK widać rozsiane zmiany zapalne podobne do śródmiąższowego zapalenia płuc
70-letnia pacjentka z potwierdzonym COVID-19 z północnych Włoch (zdjęcia ze strony www.radiopeadia.org)

Wentylacja w ułożeniu na brzuchu.

Układając pacjentów z ARDS na brzuchu doprowadzamy do zmniejszenia ciśnienia przezpłucnego (jest to różnica pomiędzy ciśnieniem w pęcherzykach płucnych, a ciśnieniem w opłucnej) co znacznie redukuje możliwość wystąpienia barotraumy u pacjentów ze znacznie zmniejszoną podatnością płuc oraz niedodmy. Co za tym idzie można zmniejszyć zarówno PEEP jak i FiO2. U pacjentów z oporną hipoksemią ułożenie na brzuchu znacznie poprawia stan chorego chroniąc płuca w trakcie wentylacji dodatnimi ciśnieniami.

U pacjentów z ARDS wentylowanych dodatnimi ciśnieniami ułożonych na plecach występuje dość duża dysproporcja pomiędzy wentylacją a perfuzją. chodzi o to, że perfuzja jest znacznie większa tam gdzie występują ogniska niedodmy a w przebiegu COVID-19 pojawiają się bardzo szybko. Ułożenie na brzuchu równoważy perfuzję i wentylację poprzez zniesienie nacisku przepony na podstawę płuc, a co za tym idzie zmniejszenie niedodmy w tych rejonach. Skutkuje to lepszym napowietrznieniem szczytów płuc i lepszą perfuzją podstawy płuc.

Rożne badania i obserwacje pokazują, że wentylowanie pacjentów z ARDS w ułożeniu na brzuchu zwiększa ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (PaO2) przy redukcji podaży tlenu (FiO2) już po około 30 minutach takiej terapii. U pacjentów z COVID-19 takie działania jest postępowaniem z wyboru. Co więcej, takie ułożenie optymalizuje rekrutację pęcherzykową oraz zwiększając FRC (funkcjonalną przestrzeń zalegającą). Efektem tego jest lepsza wymiana gazowa, efektywniejsza praca przepony, lepszy drenaż płuc a co za tym zapobieganie wtórnej infekcji bakteryjnej i zapaleniu płuc (np. pneumokokowym).

Wentylacja tej grupy pacjentów wymaga stosowania się do kilku ważnych zasad. Wentylujemy pacjentów małymi objętościami (4-6 ml/kg wagi idealnej) przy równoczesnym wysokim PEEP (nawet do 20cmH2O) jednak z zachowaniem ciśnienia szczytowego < 30cmH2O. Nie należy dążyć do uzyskania jak najwyższej saturacji (SpO2 <88% jest akceptowalne) z FiO2 poniżej 0,6 oraz zaakceptować rosnący pCO2 (co za tym idzie spadek pH czyli tzw. okresową kwasicę oddechową). W dużym skrócie zwiększony PEEP i wydłużony czas wdechu zmniejszają zapotrzebowanie na tlen.

Ułożenie pacjenta na brzuchu powinno mieć miejsce niezwłocznie po intubacji mając świadomość, że COVID-19 przebiega ze zwłuknieniem płuc równolegle z rozwijającym się zespołem ARDS. Chodzi o uratowanie jak najwiekszych obszarów płuc, jednocześnie im wcześniej rozpocznie się opisane postępowanie tym łatwiej będzie rozprężyć ogniska niedodmy.

Be First to Comment

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.