Skip to content

Low Flow Anesthesia czyli Znieczulenie ogólne w niskich przepływach

Low Flow Anesthesia czyli znieczulenie ogólne w niskich przepływach to technika prowadzenia anestezji polegająca na zmniejszeniu do względnego minimum przepływu FGF (świeżego gazu) oraz co za tym idzie zminimalizowanie zużycia anestetyków lotnych. Warto jednak zaznaczyć, że pacjent otrzymuje taką samą dawkę par lotnych anestetyku co w wysokich przepływach, różnica polega jedynie na ilości dostarczanej objętości do obiegu.

Zaletami tej techniki są:
• oszczędność,
• zmniejszenie wydalania anestetyków wziewnych do atmosfery,
• utrzymanie wilgotności i temperatury gazów oddechowych,
• poprawa dynamiki przepływu gazów oddechowych
• zwiększa klirens śluzówkowo-rzęskowy (poprawia transport i wydalania śluzu w drogach oddechowych)

Ale od początku, o co chodzi w LFA (Low Flow Anesthesia):
Największe korzyści z LFA mają miejsce gdy przepływ świeżych gazów FGF jest <1L/min. Anestezję niskoprzepływową można zatem zdefiniować jako znieczulenie ogólne w obiegu zamkniętym gdzie podaż świeżych gazów zawiera się w granicach 0,5-1,0 L/min, a przepływ minimalny w przedziale 0,25-0,5 L/min. Mówiąc prościej podaż gazów jest prawie zrównany z zapotrzebowaniem (na tlen) i absorbcją (anestetyków wziewnych) u pacjenta.

Minimal Flow 250-500 ml/min
Low Flow         500-1000 ml/min
Medium Flow 1,0-2,0 L/min
High Flow        2,0-4,0 L/min

Warunkiem do prowadzenia znieczulenia w technice LFA jest obieg zamknięty z wychwytem CO2 (filtr z wapnem sodowanym), całkowita szczelność systemu (ze względu na dużą precyzję ustawień) – jeśli jednak pojawi się minimalny przeciek należy go rekompensować podnosząc przepływ o tę wartość. Ponadto, aparat do znieczulenia musi analizować wdechową i wydechową wartość tlenu (FiO2 oraz etO2), koncowowydechowe stężenie CO2 (etCO2), oraz mierzyć realną objętość oddechową dla każdego cyklu.

W odniesieniu do par anestetycznych, ich efekt odnosi się do ich objętości w ml danego anestetyku wziewnego w mieszaninie świeżych gazów w przepływie FGF. Dlatego też samo ustawienie parownika na dany procent nic konkretnego nie mówi o podaży. Ustawienie parownika powinno się zawsze odnieść do minutowej objętości FGF.

Jak obliczyć zapotrzebowanie pacjenta na tlen? Jak wiadomo jeden ekwiwalent metaboliczny odpowiada przeciętnemu wydatkowi energetycznemu podczas pozostawania w spoczynku (znieczulenie ogólne przed rozpoczęciem chirurgii – przed pierwszym nacieciem powłok) i jest on równoważny zużyciu tlenu podczas spoczynku które wynosi 3,5 ml/kg/min albo ≈250 ml/min. W stabilnej sytuacji można też z dużą dokładnością wyliczyć zapotrzebowanie pacjenta na tlen w odniesieniu do masy ciała (z której wylicza się obj. oddechową), częstości oddechów (czyli  łącząc to w całości, z obj. minutowej) oraz bieżącej podaży i zużycia:

(FiO2 – etO2) x obj.oddechowa x częstość oddechów = ml/min zapotrzebowania na tlen

Przykład:
◇ Objętość oddechowa (Tv) – 600ml
◇ Częstotliwość oddechów – 12
◇ Wartości stężenia tlenu – FiO2 = 0,6 ,  etO2 = 0,56

(0,6-0,56) x 600 x 12 = 0,04 x 600 x 12 = 288 ml/min. czyli minutowe zapotrzebowanie na tlen dla pacjenta wynosi ≈ 0,29 L/min w mieszaninie oddechowej.

Żeby łatwiej zrozumieć jak to się odnosi do ustawień przepływu/poważy tlenu (FGO2) warto przyjrzeć się wykresowi poniżej.

Sugerowane wartości przepływu świeżego tlenu w % w mieszaninie świeżych gazów w odniesieniu do masy ciała.


Trzeba jednak pamiętać, że to zapotrzebowanie zmieni się np. przy zwiększonym metabolizmie (tachykardia, gorączka, ból), w tym przypadku należy zapotrzebowanie obliczyć na bieżąco od nowa.

Na podobnej zasadzie można wyliczyć zapotrzebowanie pacjenta na anestetyk wziewny:

Przykład dla Sevofluranu:
◇ Obj. oddechowa (Tv) – 600ml
◇ Częstotliwość oddechów – 10
◇ FiSev = 3,1  etSev = 2,8

Różnica wartości wdechowe i wydechowej Sevofluranu wynosi zatem 0,3%, co po zamianie na ułamek dziesiętny daje 0,003

Podstawiając do wzoru:
0,003 x 600 x 10 = 18 ml (czyli objętości anestetyku w mieszaninie gazów wdechowych).
Jeśli zatem w tym przykładowym przypadku FGF ustawiliśmy na 0,6 (600ml) to zapotrzebowanie na anestetyk wziewny będzie odpowiadało ustawieniu parownika na 3% (18ml z 600ml to 3%).

W codziennej praktyce zwykle ilość anestetyku wziewnego jest nieco wyższa, co wynika nie tyle z błędu obliczeniowego, a że strat wynikających z np. minimalny nieszczelnosci układu (w trakcie testu aparatu do znieczulenia zwykle pojawią się akceptowany przeciek ok. 10ml).

Dla przypomnienia objętości pary nasyconej uzyskujemy z odparowania 1 ml płynnych lotnych środków znieczulających. I odpowiednio dla Sevofluranu i Desfluranu jest to 184ml i 210ml par anestetyku lotnego.

Natomiast różnica w ilości par zależy od ciężaru właściwego lotnych środków znieczulających w g/ml ktory jest następujący: Sewofluran 1,53 i Desfluran 1,47.


Na podstawie zdjęć przeprowadźmy zatem te same obliczenia, również zamieniajac procent objętości par anestetyku na ułamek dziesiętny:

Desfluran

W tym przypadku wyliczymy zapotrzebowanie na Desfluran:
◇ Tv (obj. oddechowa) 410ml
◇ Częstość oddechów 18/min
◇ FiDes 5,7%  etDes 5,2% (różnica wynosi 0,5% po zamianie na ułamek dziesiętny 0,005)

0,005 x 410 x 18 = 36,9ml (36,9 to ≈ 8% z 450ml FGF ). Wynika z tego że pacjent otrzymuje więcej par niż jego aktualna zapotrzebowanie. Parownika na zdjęciu ustawiony na 6% można śmiało jeszcze skręcić do 5%. Na tym polega właśnie oszczędność podczas stosowania techniki LFA.

Sewofluran

W tym przypadku wyliczymy zapotrzebowanie na Sevofluranu:
◇ Tv (obj. oddechowa) 490ml
◇ Częstość oddechów 18/min
◇ FiSev 2,09%  etSev 1,86% (różnica wynosi 0,23% po zamianie na ułamekdziesiętny 0,0023)

0,0023 x 490 x 18 = 20,286ml (20,2 to ≈ 4,5% z 450ml FGF). Tu również pacjent otrzymuje nadwyżkę anestetyku, mimo że parownik ustawiony jest aktualnie na 3,5%. Można więc przy tym przepływie śmiało skręcić parownik do 3%.

Trzeba pamiętać, że technika znieczulenia w LFA ma “dużą bezwładność”, a co za tym idzie trzeba uzbroić się w cierpliwość czekając na osiągnięcie equilibrium (stabilizację koncentracji) anestetyku. W ocenie osiągnięcia stabilizacji należy brać pod uwagę wdechowe oraz wydechowe stężenie anestetyku wziewnego (Sevo- lub Desfluran) i o equilibrium dla nich mówimy gdy różnica między wartością wdechową (fi) i wydechową (et) jest ≤ 0,8%. W praktyce przy LFA zajmuje to około 10 minut od indukcji znieczulenia.

Tak długie wprowadzenie do znieczulenia /oczekiwanie na stan stabilizacji gazu może skutkować, że pacjent będzie “zbyt lekki”, zacznie się budzić, kaszleć itd. zanim odkręcamy parownik warto podać bolus anestetyku dożylnego (np. Propofolu) utrzymując FGF na poziomie 0,5L/min. Jeśli jednak chcemy szybko uzyskać wysoka koncentrację anestetyku odkręcamy parownik na maksa (Desfluran 18%, Sewofluran 8%), natomiast FGF utrzymujemy w granicach reguły “24” tj. dla Desfluranu nie więcej niż 1,3 L/min i dla Sevofluranu nie więcej niż 3,0 L/min.


Reguła 24:
Polega na wyliczeniu iloczynu z % koncentracji par anestetycznych ustawionych na parowniku i przepływu FGF L/min. Jeśli wynik znajduje się poniżej liczby 24 pacjent nie otrzymuje niebezpiecznie wysokich stężeń par anestetycznych w gazach oddechowych.

Przyklad:
◇ Desfluran 9%
◇ Przepływ FGF 2,5 L/min

9 x 2,5 = 22,5


Jak to w praktyce przeprowadzić:

1. Przepływ świeżych gazów FGF ustawiamy na niski przepływ niezwłocznie po intubacji (zalecanym u nas ustawieniem jest 0,5 L/min), po czym odkręcamy parownik na maksimum.

2. Ustawiamy FGO2 (FiO2) ktore ma pokryć zapotrzebowanie pacjenta na tlen. Warto posłużyć się wykresem powyżej.

3. Po około 2-3 minutach dla Desfluranu lub 4 min. dla Sevofluranu osiągamy MAC ok. 0,7 o ile utrzymujemy FGF na poziomie 0,5L/min. Wówczas skręcamy parownik na 11-13% dla Desfluranu lub 3,5-4% dla Sevofluranu. Ma to duże znaczenie kliniczne zwłaszcza w przypadku Desfluranu, bo utrzymując niski przepływ FGF 0,5L/min. nie doprowadzamy do stymulacji układu współczulnego jego wysoka koncentracją.

4. Nadal pamiętając o regule “24” dbamy o utrzymanie dostatecznej ilości tlenu w obiegu. Oceniamy to na podstawie etO2 które nie powinno być niższe już 32% (Po przekroczeniu tej granicyistnieje spora możliwość spadku SpO2). Jeśli etO2 spada, należy odpowiednio doregulować podaż tlenu. Tak długo jak etO2 jest powyżej 32%, SpO2 100%, a worek nie zapada się przy każdym cyklu mówimy o adekwatnym przepływie

5. Gdy chirurg rozpoczyna szycie skręcamy parownik (Desfluran do 4%, Sewofluran do 2%). Gdy ostatni szew jest już założony zakręcamy parownik i zwiększamy przepływ do 8-12 L/min dla lepszego i szybszego “wypłukania” anestetyku z obiegu/pacjenta.

6. Należy pamiętać o podaniu opioidów na co najmniej 20-30 min przed wybudzeniem.

7. Przy wybudzaniu warto skorzystać z funkcji synchronizacji oddechu na aparacie, a po zarejestrowaniu co najmniej 2 oddechów na jednej długości wykresu przejść na tryb wspomagania ciśnieniem z back up’em na 6 oddechów/min.

8. Ekstubacje można wykonać gdy: TOF >90 w conajmniej trzech następujących kolejno po sobie pomiarach, pacjent reaguje na głos (np. otwiera oczy, nabierać wdech na polecenie), obserwujemy powrót odrchuchu przełykania.

Be First to Comment

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.