Skip to content

Całkowite dożylne znieczulenie ogólne TIVA z infuzją kontrolowaną TCI

Jeśli już to czytasz, to zakładam, że jakie takie pojęcie masz, czym jest znieczulenie ogólne dożylne. Nie chcę tu powielać kolejny raz teoretycznych opisów, bo te można znaleźć w podręcznikach np. Larsena, Millera czy Morgana. Chciałbym przedstawić kilka ciekawych spostrzeżeń z praktyki pielęgniarza anestezjologicznego który na co dzień znieczula pacjentów tą metodą, chociaż niewielkie teoretyczne przybliżenie i tak muszę zrobić, tak dla porządku.

Znieczulenie TIVA-TCI (Target Controlled Infusjon) jest metodą znieczulenia ogólnego, w której podaż leków usypiających (Propofol) i przeciwbólowych (Remifentanyl) odbywa się za pomocą pomp infuzyjnych ze specjalnym oprogramowaniem dzięki któremu uzyskuje się odpowiednie stężenie anestetyku w surowicy krwi (Cp) lub mózgu (Cet) zależnie od wybranego ustawienia, w odniesieniu do wieku, wagi ( u pacjentów z nadwagą lub otyłych trzeba wyliczyć IBM – idealną masę ciała), wzrostu i płci.

Ce – Concentration effect site – wyliczone stężenie w tkance mózgowej
Cet – Concentration effect site target – żądane stężenie w tkance mózgowej
Cp – Concentration plasma – stężenie w surowicy krwi

Pompy podają automatycznie wyliczoną dawkę leków tak, aby osiągnąć i podtrzymać jego właściwe stężenie (target). Żądane stężenie Propofolu ustawia się w odniesieniu do BIS lub według procedury (o tym nieco dalej), natomiast Remifentanylu w odniesieniu do klinicznych objawów bólu (wzrostu ciśnienia, tętna, potliwości, diurezy, reakcji źrenic itd.).

W mojej praktyce do jednego venflonu podłączam Propofol, Remifentanyl i Ringer w zestawie. Jednak w niektórych ośrodkach zaleca się podawanie Propofolu i Remifentanylu bez płynu to znaczy płyn idzie do oddzielnego wkłucia. Pompę z Propofolem ustawiam na model Schnidera, a z Remifentanylem na model Minto (chodzi o protokoły dla podawania leków we właściwym stężeniu) a następnie wybieram ustawienie dla stężenia w tkance mózgowej. Tak się u nas przyjęło i taki mamy standard na oddziale, chociaż pewnie zależnie od miejsca zwyczaje będą inne.

No dobra. Pompy ustawione. Wszystko podłączone do wenflonu. Zaczynamy.

Indukcja – Wprowadzenie do znieczulenia

Rozpoczynając wprowadzenie do znieczulenia u pacjentów którzy nie otrzymali (i w planach niema podawania) benzodiazepin (Midazolam) startuję pompę z Propofolem z target na 1 µg /ml (mikrogram/ml) jeśli jedynie o wstępną sedację mi chodzi. Jeśli jednak pacjent ma mieć wykonaną bolesną procedurę jeszcze przed uśpieniem warto włączyć również pompę z Remifentanylem z target na 1-2 ng/ml (nanogram/ml).

Po 5 minutowej preoksygenacji 100% tlenem i osiągnięciu min. 80% tlenu w powietrzu wydychanym (maska musi szczelnie przylegać do twarzy) można rozpocząć podawanie bolusów Propofolu i Remifentanylu.

  1. Podwyższam target dla Propofolu na 2 i dopiero po osiągnięciu tego progu podwyższam dalej.
  2. Różne są też szkoły i przyzwyczajenia co do dalszego postępowania. Jedni podwyższają target stopniowo o 1 czekając na osiągnięcie żądanego stężenia (Cet=Ce) podwyższając do momentu aż pacjent uśnie. Inni niemalże od razu ustawiają target na 8 w obu pompach i odliczają sekundy aż pacjent odpłynie (trzymając w ręku efedrynę XD ). Ja natomiast podwyższam target do 3 i po prostu czekam. Usypianie zajmie wówczas nieco więcej czasu, ale jest “delikatniejsze” i obarczone mniejszym ryzykiem gwałtownego spadku ciśnienia.
  3. Remifentanyl ustawiam z target na 4-6 jeśli mam założyć maskę krtaniową. W przypadku gdy planowana jest intubacja (bez leków zwiotczających) target trzeba ustawić na 10-12, czasem nawet 15 ng/ml tak aby osiągnąć dawkę 3 x masa ciała. Gdy jednak na być podany lek zwiotczający, target Remifentanylu można ustawić na 7-8. Jest to konieczne, bo intubacja jest zabiegiem bolesnym i drażniącym, który może wywołać skurcz krtani.

Kondukcja – Podtrzymanie znieczulenia

Po zabezpieczeniu dróg oddechowych, osłuchaniu i zabezpieczeniu/oklejeniu maski bądź rurki niezwłocznie redukuję target (Cet) na obu pompach.

  1. Propofol redukuję do 2-2,5 µg /ml co będzie mniej więcej odpowiadało przepływowi 4-4,5 mg/kg/godz., a następnie reguluję target już bezpośrednio w odniesieniu do BIS tak aby utrzymać jego wartość między 40 a 50, a pod koniec zabiegu w granicach 50-60.
    Jeśli jednak nie mam akurat BIS nie schodzę z target poniżej 3 u pacjentów zwiotczonych, a u tych bez zwiotczenia z maską krtaniową do 2-2,5
  2. Remifentanyl redukuję do 3 w oczekiwaniu na pierwsze cięcie. Tuż przed nim trzeba target podwyższyć do minimum 6, jednak dalej w trakcie trwania zabiegu można regulować żądane stężenie w odniesieniu do reakcji pacjenta i tu jest bardzo różnie. Jednym wystarcza target na 3, a inni potrzebują 12.

Budzenie – Wyprowadzenie ze znieczulenia

Przed samym zakończeniem zabiegu tj. ostatnim szwem i zatrzymaniem infuzji Remifentanylu zawsze podaję 100 µg Fentanylu w bolusie. Po zatrzymaniu infuzji Propofolu pacjent obudzi się po ok. 7-10 minutach o ile target nie był zbyt wysoki w czasie kondukcji. Jeśli jedynie zatrzymamy pompy to nadal możemy na nich obserwować wyliczane na podstawie protokołów stężenie leków w tkance mózgowej (Ce). Pacjenci zwykle budzą się kiedy Ce osiąga 1-0,7.

Ważne o czym warto pamiętać.

Protokół pompy wg modelu Shindera do infuzji Propofolu koryguje nadwagę, czy korelacje wagi do wzrostu, ale nie robi tego optymalnie, stąd zdarza się, że bardzo szczupli pacjenci nie otrzymują wystarczającej ilości środka usypiającego, natomiast otyli (np.120 kg) otrzymają Propofolu zbyt wiele, a ten kumuluje się w tkance tłuszczowej. Efektem tego – u osób otyłych – jest bardzo długie wybudzanie po zakończonym zabiegu. Praktyką jaką się stosuje w moim miejscu pracy jest ustawienie wagi pacjenta odpowiadającej BMI 30. W przypadku bardzo szczupłych pacjentów, nie pozostanie nic innego jak zwiększenie żądanego stężenia Cet.

Zaletami znieczulenia w TIVA-TCI są:

  • szybkie wprowadzenie
  • szybka  możliwość  zmiany  głębokości znieczulenia
  • szybkie wyprowadzenie ze znieczulenia  bez obawy o działanie resztkowe
  • znacznie mniej obciążające wątrobę i nerki w porównaniu do anestezji wziewnej
  • lepsza stabilność hemodynamiczna
  • większa sterowalność
  • lepsze określenie zależności pomiędzy  dawką  a odpowiedzią
  • mniejsze nudności i wymioty
  • mniejsze zanieczyszczenie środowiska.

Niestety są również i wady:

  • niestabilności hemodynamiczna (spadki ciśnienie) zwłaszcza u osób w podeszłym wieku w przypadku Propofolu
  • możliwość popełnienia błędów na różnych etapach przygotowania np. złe rozcieńczenie Remifentanylu, złe zaprogramowanie pompy, złe podłączenie strzykawki
  • ból przy podawaniu Propofolu (można do 50 ml Propofolu w strzykawce 50ml dodać 25mg lidokainy, żeby zmniejszyć bolesność)

Be First to Comment

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.