W odniesieniu do projektu zmian w Rozporządzenia w sprawie medycznych czynności ratunkowych w którym ma znaleźć się kilka dodatkowych silnie działających leków oraz procedur, pozwolę sobie odnieść się do tej kwestii z punktu widzenia praktyka.
Leki oraz ich działanie
Wśród leków które ustawodawca zamierza dołożyć do i tak (w skali europejskiej) obszernej – bo zawierającej obecnie aż 47 medykamentów – listy, znajdują się:
- Dopamina (agonista receptorów adrenergicznych α i β z grupy katecholamin)
- Etomidat (pochodna imidazolu, agonista receptorów GABA, anestetyk dożylny)
- Ketamina (agonista receptorów NMDA i opioidowych, anestetyk i analgetyk dożylny)
- Penthrox Methoxyflurane (eter halogenowy, anestetyk wziewny)
- Bewim Prasugrel (nieodwracalny antagonista receptorów purynergicznych, lek przeciwagregacyjny)
- Esmeron Rocuronium (niedepolaryzujący lek zwiotczający o średniodługim czasie działania)
- Exacyl Kwas traneksamowy (syntetyczny analog lizyny, lek przeciwkrwotoczny)
Procedury
- Cewnikowanie pęcherza moczowego
- Wykonanie USG według protokołów FAST, FEER, BLUE, RADIUS
- Wykonanie intubacji z użyciem środków zwiotczających
- Wykonanie drobnych zabiegów chirurgicznych
O ile dodatkowe leki i procedury z ponktu widzenia usługobiorcy PSRM (tj. pacjenta) mogą pozytywnie wpływać na jakość i czas niesienia pomocy w nagłym stanie zagrożenia życia, tak bezpieczeństwo podawania leków czy wykonywania procedur niesie już kilka zastrzeżeni z punktu widzenia praktyka. W artykule tym chciałbym się odnieść do praktycznych stron tego zagadnienia. Dołożone leki wymienione przeze nie powyżej to silnie działające medykamenty, których bezpieczne użycie wymaga często sporego doświadczenia i przysparza wiele problemów nawet wprawionemu personelowi. Chciałbym się po kolei odnieść do każdego z nich, po krótce omówić ich działanie i dać kilka praktycznych wskazówek co do ich odpowiedzialnego stosowania, na wypadek, gdyby przyszło faktycznie użyć ich w medycynie przedszpitalnej.
Dopamina
Dopamina ma złożone działanie, ponieważ stymuluje szereg receptorów w wielu komórkach i tkankach. Wpływa m.in. funkcje hemodynamiczne, nerkowe, oddechowe i hormonalne. Właściwości dopaminy w odniesieniu do selektywność receptora adrenergicznego (α i β) powoduje, że profil efektu zmienia się w zależności od dawki. Dopamina rozszerza naczynia nerkowe i krezkowe już w niskich stężeniach poprzez stymulację ich receptorów dopaminowych D1. Stymulacja presynaptycznych hamujących receptorów D2 przy obniżonym uwalnianiu noradrenaliny może również przyczynić się do rozszerzenia naczyń w wymienionych obszarach. Stymulacja receptorów dopaminowych w kanalikach nerkowych hamuje reabsorpcję sodu i zwiększa diurezę. Niskie stężenia dopaminy hamują autoregulację oddychania w hipoksji co przekłada się na zmniejszone wysycenie krwi tętniczej tlenem oraz zaburzenie stosunku wentylacji/perfuzji w płucach. Przy nieco wyższych stężeniach adrenergiczne receptory β-1 są stymulowane i wywołują charakterystyczny adrenergiczny wpływ na serce ze zwiększoną kurczliwością i częstością akcji serca. Dopamina zwiększa również uwalnianie noradrenaliny w sercu. W jeszcze wyższych stężeniach dopamina stymuluje receptory adrenergiczne α-1 i wywołuje zwężenie naczyń, a tym samym wzrost ciśnienia krwi. Receptory β-2 są stymulowane w stosunkowo niewielkim stopniu. Dopamina hamuje wydzielanie prolaktyny z przedniego płata przysadki mózgowej.
Badania kliniczne wykazały, że małe dawki dopaminy (<2 μg/kg masy ciała/minutę) nie mają działania protekcyjnego na nerki, jak wcześniej sądzono, i istnieją duże indywidualne różnice w selektywności, także działanie adrenergiczne na serce jest również obserwowane przy tak niskich dawkach w wielu pacjentów (wzrost ciśnienia tętniczego i obkurczenie naczyń wieńcowych). Przy dawkach 2–5 μg/kg masy ciała/minutę dominuje stymulacja receptora β-1 wraz ze wzrostem siły skurczu serca i objętości minutowej. Obwodowy opór naczyniowy jest zaburzony w mniejszym stopniu, podczas gdy opór naczyniowy nerek nadal spada, a diureza wzrasta. Przy dawkach 5–10 μg/kg masy ciała/minutę pobudzane są zarówno receptory b, jak i α-1, dochodzi do wzrostu ciśnienia krwi i przyspieszenia akcji serca. Przy wyższych dawkach, zwłaszcza powyżej 15–20 μg/kg masy ciała/minutę, ciśnienie krwi gwałtownie wzrasta z powodu zwężenia naczyń obwodowych i zmniejszenie przepływu krwi przez nerki. Dawki powyżej 15-20 μg/kg masy ciała/min są rzadko wskazane. Zwiększa się częstość akcji serca i wzrasta ryzyko arytmii najczęściej częstoskurczu. Ciśnienie napełniania żylnego w sercu może znacznie wzrosnąć i wywołać obrzęk płuc.
Z praktycznego punktu widzenia dopamina jako lek z wyboru u pacjentów z niewydolnością krążenia wymaga dużego doświadczenia i wyczucia w stosowaniu, obecnie w praktyce klinicznej wypierana jest przez inne leki o podobnym działaniu, ale z większą sterowalnością jak chociażby dobutamina.
Dawkowanie i praktyczne wskazówki:
| Wlew ciągły | receptor | efekt |
| < 5 μg//kg/min | Dopaminergiczny w nerkach | Nerkowy – rozszerza naczynia nerkowe, wzrasta diureza |
| 5-10 μg//kg/min | b-1-adrenergiczny w sercu | Sercowy – przyśpiesza częstość akcji serca, zwiększa siłę skurczu serca przez co podnosi ciśnienie i zwiększa cardiac output, działa rozszerzająco na naczynia wieńcowe |
| >10 μg//kg/min | a-adrenergiczne | Naczyniowy – zwiększa opór naczyniowy, obkurcza naczynia w nerkach, gwałtownie podnosi ciśnienie tętnicze krwi |
Dopaminy nie wolno podawać nierozcieńczonej. Roztwór do podania ze względów bezpieczeństwa należy przygotować do stężenia 0,8mg/ml. Do strzykawki 50 ml nabrać 46ml Glukozy 5% (lub NaCl o,9%) i dobrać 4ml Dopaminy 10mg/ml czyli 40mg. Otrzymamy stężenie 0,8mg/ml.
Dawka początkowa (przepływ) w ostrej niewydolności serca 0,5-3 μg/kg/min. Przepływ można zwiększać stopniowo o 2 μg/kg/min co 10 min zależnie od obserwowanego efektu klinicznego (diureza, częstość akcji serca, ciśnienie tętnicze).
Etomidat
Etomidat nie hamuje współczulnego układu nerwowego ani czynności mięśnia sercowego, a typowe dawki indukcji znieczulenia powodują minimalne zmiany ciśnienia krwi i częstości akcji serca u pacjentów, w tym u pacjentów z wadą zastawkową lub niedokrwienną serca. Etomidat nie blokuje współczulnych odpowiedzi na laryngoskopię i intubację, dlatego też w praktyce klinicznej tak ważna jest odpowiednia premedykacja opioidami w celu osłabienia odruchów. Etomidat powoduje mniej bezdechu niż barbiturany lub Propofol, nie uwalnia histaminy i rzadko wywołuje reakcje alergiczne. Ze względu na niezwykle łagodne działanie hemodynamiczne, etomidat jest często wskazywany jako środek z wyboru do indukcji znieczulenia ogólnego u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym oraz u osób ze słabą czynnością serca. Etomidat zapewnia również korzyści przy indukcji znieczulenia w warunkach wstrząsu krwotocznego. W świńskim modelu wstrząsu krwotocznego farmakodynamika i farmakokinetyka etomidatu są minimalnie zmienione, w przeciwieństwie do innych leków znieczulających. Ze względu na korzystny profil indukcji znieczulenia u różnych pacjentów w stanie krytycznym, etomidat został przyjęty przez wielu lekarzy medycyny ratunkowej jako lek usypiający z wyboru do szybkiej indukcji i intubacji.
Przepływ krwi przez wątrobę jest nieznacznie zmniejszony po indukcji znieczulenia ogólnego etomidatem, co ma minimalny wpływ na farmakokinetykę i metabolizm środków znieczulających. Mózgowy przepływ krwi jest zmniejszony, wraz z tempem metabolizmu mózgowego i ciśnieniem śródczaszkowym, podczas gdy perfuzja mózgowa jest utrzymywana lub podwyższona.
Dawkowanie i praktyczne wskazówki:
Dawkowanie w indukcji znieczulenia / sedacji głębokiej: 0,1-0,3mg/kg
Pierwsze co może zaskoczyć niewprawiony personel w trakcie stosowania etomidatu to mioklonie które w praktyce klinicznej tłumi się lekami sedacyjnymi i analgetykami (w premedykacji indukcji znieczulenia). Warto zwrócić uwagę, że etomidat jest lekiem stosowanym jedynie do indukcji znieczulenia, a nie jego podtrzymywania (np. w trakcie zabiegu) ponieważ wyższe stężenia lub/i podaż ciągła prowadzi do zmniejszonej syntezy kortyzolu poprzez hamowanie czynności kory nadnerczy. Dodatkowo etomidat nie znosi odruchów, dlatego też intubację bez podania leków zwiotczających należy wykluczyć.
Ketamina
Ketamina nie powoduje uogólnionej depresji ośrodkowego układu nerwowego, ale selektywnie hamuje funkcję neuronów w częściach kory mózgowej i wzgórzu, jednocześnie stymulując części układu limbicznego („znieczulenie dysocjacyjne”). Ketamina wpływa na kilka układów receptorowych w OUN (antagonista NMDA, agonista opioidowy) i zapewnia zależną od dawki analgezję oraz sen anestetyczny.
Ketamina jest stosowana klinicznie w Norwegii od ponad 30 lat. W porównaniu z innymi anestetykami ketamina ma tę zaletę, że nie są hamowane funkcje życiowe, takie jak oddychanie, krążenie i odruchy ochronne. Zaletami Ketaminy są:
- łatwość stosowania dla personelu niedoświadczonego z anestetykami,
- Ketamina pozostawia oddychanie i drogi oddechowe bez zmian tj, drożność dróg oddechowych pozostaje zachowana z wydolnym własnym oddechem,
- w warunkach polowych po zabiegach chirurgicznych rekonwalescencja może odbywać się we własnym łóżku bez monitoringu typowego dla sali pooperacyjnej,
- można podawać dożylnie i domięśniowo.
- Jest lekiem zarówno usypiającym jak i przeciwbólowym.
Wadami Ketaminy są:
- Halucynacje przy znieczulaniu samą Ketaminą (dotyczy zwłaszcza młodych dorosłych, można zredukować podając propofol z Ketaminą lub benzodiazepiny)
- Zachowane odruchy i obrona mięśniowa
- Długi czas wybudzania (nie nadaje się dla chirurgii jednodniowej)
Ketamina często opisywana jest przez doświadczony personej anestezjologiczny jako «anestetyk Idiotów” ponieważ:
- Daje znacznie mniejsze pole do popełnienia błędu w porównaniu z innymi anestetykami (Tiopental, Propofol, Etomidat)
- Nie ma potrzeby użycia respiratora (pacjenta po ketaminie nie wentylujemy dodatnimi ciśnieniami)
- Zachowana drożność dróg oddechowych i spontaniczny oddech
- Idealny anestetyk to krótkich zabiegów np. nastawianie zwichnięć, opróżniania ropni, pacjenci zakleszczeni w wypadkach
Ketamina nie nadaje się:
- Gdy zwiotczenie mięśni jest wymagane (luksacje dużych stawów)
- Gdy niepożądany jest wzrost ciśnienia tętniczego np. niewydolność serca, nadciśnienie, stan przedrzucawkowy i rzucawka
- Cięcie cesarskie, skurcze macicy
- Chirurgia wewnątrzczaszkowa / operacje oka
- Jaskra bezwzględne przeciwwskazanie ze względu na zwrost ciśnienia śródczaszkowego
- Pacjenci psychiatryczni, alkoholicy / pacjenci nietrzeźwi
Zastosowanie:
- krótkich bolesnych zabiegach np. zmiany opatrunków na ranach po oparzeniach
- indukcja i prowadzenie anestezji w znacznej hipowolemii
- analgezji w medycynie katastrof
- skurczu oskrzeli gdy trzeba działać szybko (Ketamina we wlewie-pompie)
- pooperacyjnym leczeniu bólu we wlewie ciągłym lub niskich dawkach
Ketaminę we wlewie stosuje się u pacjentów niestailnych krążeniowo (wyjściowe niskie ciśnienie – pacjent we wstrząsie kardiogennym lub hipowolemicznym) lub u takich gdzie chcemy relatywnie głębokiej anestezji z zachowanym własnym oddechem. Do wlewu ciągłego stosuje się Ketamine w stężeniu 50mg/ml.
Ketofol to mieszanina Ketaminy i Propofolu w różnych proporcjach. Ketamina jako neuroleptyk działa na receptory wzgórzowo-korowe i limbiczne N-metylo-D-asparaginianu. Ketamina pobudza układ krążeniowo-oddechowy tj. zwiększa rzut serca, ciśnienie tętnicze krwi, częstość akcji serca oraz centralne ciśnienie żylne. Dlatego jest świetnym analgetykiem dla pacjentów z hipotensją lub hipowolemią, ale mniej pożądanym u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca czy nadciśnieniem płucnym. Ketamina wywołuje też aktywność psychomimetyczną i pobudzenie nawet u 30% pacjentów. Natomiast Propofol to środek usypiający który także jest antagonistą receptorów N-metylo-D-asparaginianu. Ma on natomiast wąski zakres terapeutyczny i ryzyko wystąpienia depresji sercowo-naczyniowej. Dlatego kombinacja tych dwóch środków często się opłaca.
Dawkowanie i praktyczne wskazówki:
Wlew ciągły:
- we wprowadzeniu podaje się 1-2 mg/kg m.c. bolus z ręki co daje chirurgiczną anestezję juz po ok. 30sek.
- nastepnie prowadzimy wlew ciągły w pompy infuzyjnej z prędkością 5-8mg/kg/godz. co daje zarówno dobrą analgezje jak i sen anestetyczny.
Bolus:
- dawka indukcyjna 1-2mg/kg i.v. (czystej Ketaminy)
- dawka podtrzymująca 0,5-1mg/kg i.v.
- dawka analgetyczna (p/bólowa) 0,4-1mg/kg
- Ketofol (Ketamina mieszana z Propofolem) do sedacji stosuje się w proporcjach 1:3 lub 1:4 (1 cześć Ketaminy i 3 lub 4 części Propofolu). Natomiast do sedacji proceduralnej i drobnych zabiegów warto przejść na stosunek 1:2 lub 1:1, uzyskując nadal dobrą i stabilną hemodynamicznie sedację oraz efekt analgetyczny dzięki Ketaminie. Dawkowanie zależne od proporcji i efektu działania leków zwykle 0,2ml/kg.
- Iniekcja domięśniowa 6-10mg/kg (użyj Ketaminy 50mg/ml), podtrzymanie efektu 2-5mg/kg . Sen anestetyczny występuje po ok. 3-10 minutach w zależności od miejsca wstrzyknięcia (ramie – szybciej, udo – wolniej). Budzenie następuje po ok. 10-25 minutach od ostatniej iniekcji, a zmiany psychologiczne mogą utrzymywać się do kilku dni.
„Sok ketaminowy”:
W trudnych przypadkach (np. u pacjentów z autyzmem) Ketaminę można podawać doustnie z midazolamem.
Mieszasz ketamine 50 mg/ml plus midazolam 5 mg/ml w kubku z odrobiną soku, odpowiednia objętość około 50ml.
Mieszankę soku podaje się doustnie do picia przez kubek lub słomkę. Po około 15 minutach pacjent staje się senny i pozwala np. na założenie igły, założenie cewnika do pęcherza moczowego, pobranie krwi lub rozpoczęcie znieczulenia na masce. Efekt utrzymuje się przez 30-45 minut.
Zalecana dawka: Ketamina: 5 mg/kg (maks. 300 mg) plus midazolam: 0,5 mg/kg (maks. 15 mg).
Odpowiednia dawka dla dorosłych (>60 kg) to zwykle 15 mg midazolamu plus 300 mg ketaminy doustnie.
Zaopatrzenie dróg oddechowych w znieczuleniu Ketaminą
- Zachowane odruchy z krtani i gardła
- Pacjent nigdy nie będzie przygotowany do przyrządowego zaopatrzenia drów oddechowych po Ketaminie
- Mogą pojawić się wymioty lub nudności (raczej rzadko)
- Pacjent powinien być na czczo do znieczulenia Ketaminą
- Ssak zawsze dostępny i sprawny na rządanie
- Stół / nosze które można przechylać w pozycję Trendelenburga
- Intubacja u znieczulanych Ketaminą nigdy sam na sam (zawsze w dwójkę)
- Do intubacji bezwzględnie konieczny lek zwiotczający
- Pacjenta op Ketaminie NIGDY nie intubuj (chyba, że to małe dziecko)
Penthrox
Silny eter halogenowy (dichlorodifluoroetylometyl) wziewny o działaniu przeciwbólowym 6-10 inhalacji po 5 minutach, najsilniejszy efekt osiąga po 15 minutach i trwający około 1 godziny. Silne działanie przeciwbólowe w dawkach subanestetycznych (poniżej dawki dającej sen anestetyczny). Alternatywa dla opioidów i uważana za łatwiejszą w użyciu niż podtlenek azotu. Wykazuje niewielki efekt hemodynamiczny, nie arytmogenny.
Dawkowanie i praktyczne wskazówki:
Inhalator przeznaczony do samodzielnego podawania z miareczkowaniem. Maksymalna zalecana dawka wynosi 6 ml/dobę lub 15 ml/tydzień ze względu na ryzyko nefrotoksyczności skumulowanej zależnej od dawki. Inhalatora nie należy stosować w kolejnych dniach i przeznaczony do jednorazowego użycia.
Podaż środka może wywołać bezdech i wymagać wentylacji zastępczej, ponadto może wystąpić bladość skóry, znaczna ospałość, nużliwość mięśniowa.
Prasugrel
Prasugrel podawany jednocześnie z kwasem acetylosalicylowym jest wskazany w zapobieganiu incydentom zatorowości w przebiegu miażdżycy u dorosłych pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, tj. niestabilną dusznicą bolesną, zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) lub zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI), w trakcie lub opóźnionej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI).
Dawkowanie i praktyczne wskazówki:
Dawka wysycająca wynosi 60 mg, następnie 10 mg na dobę. U pacjentów w wieku >75 lat lub o małej masie ciała <60 kg wybiera się alternatywny inhibitor P2Y12 (Klopidogrel) lub zmniejszoną dawkę podtrzymującą 5 mg na dobę ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia.
Do najczęstszych działań niepożądanych zalicza się krwawe wybroczyny na skórze, krwawienie z nosa, krwawienia z przewodu pokarmowego lub krwiaki np. podczas iniekcji lub zakładania dostępu naczyniowego. Warto zachować ostrożność u pacjentów w podeszłym wieku (>75r.ż.) i z niską masą ciała oraz u pacjentów na stałe przyjmujących NLPZy.
Esmeron
Esmeron jest niedepolaryzującym środkiem zwiotczającym mieśnie, mechanizm działania polega na wypieraniu acetylocholiny z receptorów na płytce końcowej mięśni.
Dawkowanie i praktyczne wskazówki:
Dawkowanie jest indywidualne i należy wziąć pod uwagę: sposób znieczulenia, przewidywany czas trwania zabiegu, metodę sedacji, możliwe interakcje z innymi lekami oraz stan ogólny pacjenta. Zaleca się odpowiednią technikę monitorowania w celu oceny blokady nerwowo-mięśniowej i jej odwrócenia. Zawsze należy pamiętać o posiadaniu właściwego sprzętu to trudnej intubacji, stosowania właściwych technik intubacji oraz zabezpieczenia w środki odwracające blokadę – Bridion.
Intubacja: Standardowa dawka intubacyjna do rutynowego znieczulenia wynosi 0,6 mg/kg. Zalecana dawka ułatwiająca intubację tchawicy podczas intubacji awaryjnej* wynosi 1 mg/kg. Prawie u wszystkich pacjentów odpowiednie warunki do intubacji uzyskuje się w ciągu 60 sekund. Zalecana dawka podtrzymująca: 0,15 mg/kg.
* Intubacja awaryjna RSI (Rapid Sequense Intubation) to sytuacja gdy mamy pacjenta z pełnym żołądkiem lub podejrzewamy pełny żołądek u pacjenta (kobiety ciężarne, zdarzenia uliczne, pacjent z silnym bólem)
Warto pamiętać, że Esmeron należy przechowywać w 2-8°C dla zachowania prawidłowego i pewnego działania. Po wyjęciu z lodówki Esmeron powinien być przechowywany w temperaturze pokojowej (nie należy umieszczać go powtórnie w lodówce) maksymalnie do 3 miesięcy.
Exacyl
Inhibitor fibrynolizy. Syntetyczny analog lizyny, hamuje kompetycyjną aktywację plazminogenu do plazminy. Jest także słabym inhibitorem plazminy.
Nie należy podawać w przypadku krwotoku nerkowego / krwiomoczu w górnych drogach moczowych z powodu niebezpieczeństwa powstania skrzepów. W miarę możliwości należy zachować ostrożność w przypadku rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i innych stanów o zwiększonym ryzyku zakrzepicy w połączeniu z terapią przeciwzakrzepową. Przyczynę nieuregulowanego krwawienia należy ustalić przed rozpoczęciem podawania leku. Niebezpieczeństwo akumulacji z powodu niewydolności nerek (zmniejszenie dawki). Nie podawać domięśniowo.
Dawkowanie i praktyczne wskazówki:
Standardowa dawka przy uogólnionej fibrynolizie to 1g w powolnej podaży dożylnej (zalecana szybkość podawania leku 1ml/min). Zbyt szybkie podanie leku może doprowadzić do znacznego spadku ciśnienia tętniczego krwi, dlatego zaleca się podawać lek w 100ml NaCl 0,9%.
W odniesieniu do procedur medycznych
Jak najbardziej zasadne wydaje się wymaganie odpowiednich szkoleń lub certyfikacji do wykonywania wymienionych procedur. Trzeba pamiętać, że zarówno badanie USG czy podawanie leków anestetycznych poparte nawet szkoleniem nie zastąpi doświadczenia i wprawy którą uzyskać można jedynie poprzez regularne wykonywanie tych czynności oraz obserwację efektów swoich działań. Stąd też rozsądnym i odpowiedzialnym działaniem Ministerstwa Zdrowia w Polsce powinno być wprowadzenie bezpłatnych ustawicznych i częstych szkoleń dla pracowników w warunkach symulowanych w celu wyćwiczenia i utrwalenia czynności jakie się im powierza.
Be First to Comment