Skip to content

O ustawieniach respiratora słów kilka

   Wentylacja pacjenta dodatnimi ciśnieniami zasadniczo może odbywać się na dwa sposoby.

  • Przy użyciu stałych objętości oddechowych (tryb objętościowy – volume) w którym ciśnienie w drogach oddechowych jest wypadkową ustawionej objętosci oddechowej (Tv) oraz czasu wdechu w odniesieniu do oporów w drogach oddechowych i podatności płuc. Objętość minutowa (Mv) definiowana jest poprzez ustawioną objętość oddechową i częstotliwość oddechów na minutę.
  • Przy użyciu stałych ciśnień wdechowych (tryb ciśnieniowy – pressure) gdzie objetości oddechowe będą wypdkową ustawionego ciśnienia wdechowego i czasu wdechu biorąc pod uwagę opory dróg oddechowych oraz podatność. W tym przypadku należy tak ustawić ciśnienie wdechowe i czas wdechu by uzyskać własciwą dla danego pacjenta objętość oddechową.

W nowszych i bardziej wyrafinowanych aparatach do znieczulenia / respiratorach, można zastosować tę samą zasadę, co w przypadku trybu ciśnieniowego w starszych, prostych modelach, ale tak, aby ciśnienia były automatycznie dostosowywane w celu utrzymania stałej objętości oddechowej. Pozwalają również na szczegółową kontrolę przepływu fgf (Fresh Gas Flow – przepływ gazów oddechowych), a wiele z nich ma wbudowane algorytmy „autopilota”, które automatycznie kompensują zmiany w płucach w trakcie wentylacji. Niektóre można również ustawić tak, aby pacjent mógł oddychać spontanicznie z kontrolowanym wspomaganiem ciśnieniem (wentylacja BIPAP lub BiLevel). Graficzne przedstawienie krzywych pokazujących ciśnienie, przepływ i objętość ułatwia znalezienie najlepszego ustawienia respiratora dla konkretnego pacjenta, dlatego ja w swojej praktyce pielęgniarza anestezjologicznego najczęściej korzystam z pętli. Właśnie w pętlach można obserwować zmiany w dynamicznej podatności płuc w trakcie wentylacji.

Zasada jest też taka, że jeśli nie czujesz się pewnie w którymś z trybów wentylacji (a w obecnych respiratorach jest ich wiele) powinno się korzystać z trybu wentylacji, w którym można ustawić objętość i częstotliwość czyli tryb objętościowy jako najprostszy i najbardziej przewidywalny. W sytuacji gdy patologiczne zmiany w drogach oddechowych wymagają precyzyjnie wyliczonej objętości oddechowej i dokładnie określonych ciśnień, nie ma niestety gotowej recepty na ustawienie respiratora. Jednak w każdym przypadku dla adekwatnego dostosowania parametrów oddechowych jako odniesienie przyjmuje się masę ciała pacjenta. Niestety tak się składa, że wielkość płuc dużo lepiej koreluje  ze wzrostem, a nie wagą, dlatego bezpieczniej i bardziej odpowiedzialnie jest wyliczyć idealną masę ciała (IBW), niż brać faktyczna jako punkt wyjścia (płuca nie powiększają się wraz z tyciem). Wyliczenia idealnej masy ciała można dokonać na dwa sposoby:

1. Precyzyjny:

  • Mężczyźni:   wzrost (cm) – 152,4 x 0,91 + 50
  • Kobiety:   wzrost (cm) – 152,4 x 0.91 + 45,5

2. Szybszy i mniej dokładny:

  • Mężczyźni:   wzrost (cm) – 110
  • Kobiety:    wzrost (cm) – 105

Kilka wskazówek dla inicjalnych ustawień respiratora dla dorosłych pacjentów:

  • Objętośc oddechowa (Tv): 6 – 9 ml/kg IBW
  • Objętość minutowa: 100 – 150 ml/kg IBW
  • Częstość oddechów: 14 – 20 /min
  • FiO2: zacznij od 1,0 (100% tlenu w preoksygenacji i podczas indukcji), a po wprowadzeniu do znieczulenia optymalnym jest zredukowanie do 0,5 (50% tlenu). W sytuacjach nagłych, lub u pacjentów z obciążeniami ze strony płuc lub/i serca redukcji FiO2 dokonywać należy na podstawie RKZ.
  • PEEP: 4 – 10 cmH2O, ewentualnie wyższe przy obrzęku płuc lub klinicznie złej oksygenacji. Pamiętaj, że podwyższanie PEEP należy poprzedzić manewrem rekrutacji pęcherzykowej.
  • RKZ w czasie długich zabiegów:
    • Zasada “mniej więcej”:
      • PaO2: w trakcie zabiegu powinno być stabilne w ostatnich 10 min. przed zmianą FiO2
      • PaCO2: relatywnie stabilne w ostatnich 20 – 30 min. przed zmianą objętości oddechowej czy minutowej
      • U pacjentów z POChP trzeba brać pod uwagę dłuższe okresy stabilnosci.
    • Dla ambitnych:
      • PaO2: 8 – 13 kPa (60 – 100 mmHg) lub SaO2: 91 – 97% zależne od stanu pacjenta
      • PaCO2:
        • Zdrowi, bez przebytych lub przewlekłych chorób płuc: 4,5 – 5,5 kPa (35 – 40 mmHg)
        • Z przewlekłymi lub przebytymi chorobami płuc: 6 – 8 kPa (45 – 60 mmHg)
        • Z urazami głowy, neurologiczni: 4,5 – 5,0 kPa (33 – 37 mmHg) Pamiętaj, że hiperwentylacja w urazach głowy jest przeciwwskazana!

Kontrola aparatu do znieczulenia / respiratora

Rozpoczynając wentylację lub tuż po jej rozpoczęciu sprawdź tryb wentylacji, objętość oddechową, ustawienia dostosowywane do realistycznych wartości. Nierzadkim powodem, dla którego pacjenci z wysokim oporem dróg oddechowych lub niską podatnością (w trybie ciśnieniowym) nie są odpowiednio wentylowani, jest limit alarmowy dla maksymalnego ciśnienia w drogach oddechowych (Pmax). Respirator przerywa wówczas wdech po osiągnięciu maksymalnego ciśnienia, a pacjent otrzymuje bardzo małą objętość oddechową.

Maksymalne ciśnienie oddechowe: powinno być niższe niż 30 cmH2O, aby w miarę możliwości uniknąć barotraumy (odmy opłucnowej). Jednak w przypadku silnego skurczu oskrzeli i / lub bardzo niskiej podatności płuc, limit ten musi zostać przekroczony. Zasadniczo należy unikać maksymalnego ciśnienia w drogach oddechowych powyżej 40 cmH2O, ale może być konieczne w ekstremalnych sytuacjach. Ponieważ na maksymalne ciśnienie duży wpływ ma opór w drogach oddechowych i niekoniecznie odzwierciedla ono ciśnienie w pęcherzykach płucnych i małych drogach oddechowych, przypuszczalnie ciśnienie pauzy/przerwy wdechowej w  i,u,, oddechowych (najlepiej poniżej 25cmH2O przy dłuższej przerwie wdechowej) jest lepszą wskaźnikiem u takich pacjentów.

Niezamierzona hipo- lub hiperwentylacja: Opór płucnych dróg oddechowych może zmienić się w wyniku wentylacji dodatnimi ciśnieniami, pod wpływem leczenia farmakologicznego, jak i zmiany ułożenia pacjenta na stole operacyjnym (np. ułożenie Trendelenburga). Takie działania doprowadzą do zmian objętości oddechowej podczas wentylacji kontrolowanej. Natomiast trzeba mieć to na uwadze zwłaszcza, gdy u pacjenta rozwinie się skurcz oskrzeli. Stawia to duże wymagania wobec monitoringu stanu klinicznego i szybkiego reagowania.

Zakończenie zabiegu

Zakończenie zabiegu wiąże się z wyprowadzeniem ze znieczulenia tj. bezpieczne wybudzenie pacjenta, ekstubacja i przekazanie na salę operacyjną.  Trzeba pamiętać jednak, że wybudzenie jest równie ryzykowne co wprowadzenie i należy postępować odpowiedzialnie.

  • Na 15 min przed planowanym zakończeniem anestezji zwiększ FiO2 do 0,8 (80% tlenu). Jest to uzasadnione ograniczeniem występowania ognisk niedodmowych wywołanych stosowaniem 100% tlenu, jednak zdrowi dorośli toleruja krotkotrwałe występowanie niedodmy bez szkody.
  • Upewnij się, że pacjent nie jest zwiotczony. Upewnij się, że TOF jest 95% w przynajmniej 3 następujących po sobie pomiarach. W celu odwrócenia bloku mięśniowego wywołanego Rokuronium (Esmeron) przy TOF < 50% użyj Bridionu, powyżej 50% Neostygminy z lekiem antyholinergicznym (Rubinol, Atropina) pamiętając, że Neostygmina ma krótszy czas półtrwania (60min) niż Esmeron (80min). Nie wolno wybudzić pacjenta w sytuacji zwiotczenia resztkowego.
  • Sprawdź czy zastawka APL jest ustawiona w pozycję MAN, tak aby ułatwić pacjentowi spontaniczne oddychanie. Dobrą praktyką jest ustawienie CPAP na 5cmH2O.
  • Zwiększ przepływ FGF do min. 6-8 litrów. Sprawdź czy parownik jest zakręcony przez zwiększeniem przepływu.
  • Ekstubację należy przeprowadzić niezwłocznie po uzyskaniu kontaktu z pacjentem oraz zaobserwowaniu prawidłowego odruchu przełykania i dostatecznego własnego napędu oddechowego. Zwróć uwagę czy pacjent nie prezentuje oddechu poopioidowego (głębokie oddechy z częstością 6/min.). Ponadto wydłużana ekstubacja może doprowadzić do skurczu krtani i problemów z wentylacją pacjenta.
  • Po ekstubacji ważne, aby podać pacjentowi tlen w przepływie 2 L/min (odpowiada FiO2 0,27) oraz monitorować saturację

Be First to Comment

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.